医保目录调整背后的“战略性购买”
近日，国家医疗保障局陆续发布《2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》，以及相关配套文件《谈判药品续约规则（2023年版征求意见稿）》（下称《续约规则》）与《非独家药品竞价规则（征求意见稿）》，正式启动今年的国家医保药品目录调整。
而这项工作的意义，不仅仅在于使药品目录结构更加合理优化、管理更加科学规范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解决人民群众看病就医后顾之忧。同时，也是我国医保“战略性购买”的关键一环，将推动医保从“被动支付”转向“主动挑选”，并逐渐形成强大导向，真正实现“把钱花在刀刃上”。
医疗保健需求持续上涨 医保“战略性购买”势在必行
医保“战略性购买”，就是在当前“全民医保”的社会医疗保险制度安排下，在医保基金统一管理、形成强大购买力的基础上，借助市场机制和竞争机制，有选择地、有计划地对市场上的医药服务进行集中购买。简而言之，就是医保不再简单地跟在患者后面买单，而是要将服务质量和药品质量作为医保支付的首要依据，从“被动支付”转向“主动挑选”，并要将这种依据公之于众，形成强大导向，真正实现“把钱花在刀刃上”。
近年来，全国卫生健康领域的费用支出迅速上涨。随着居民人均可支配收入逐年提高，对健康的关注和医疗需求将日益提高，新技术、新药品应用更加广泛。同时，我国老龄化速度加快，“十四五”期间中国或进入中度老龄化社会，2030年可能将进入重度老龄化社会，再叠加慢性非传染性疾病发病率的增加，将让医药消费需求和开支持续走高。
与此同时，“全民医保”让医保基金的体量空前庞大，医保基金已经成为当前医疗费用的最大支付方，有足够能力调整医药卫生市场的运行规则。以2021年数据为例，《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2021年职工医保参保人员医疗费用为14997.37亿元，居民医保参保人员医疗费用为15107亿元，两者合计达30104亿元。当年全国基本医保基金总支出为24043.10亿元，占所有参保人医疗费用支出达到80％。
在这种情况下，基本医保所承担的支出压力不可避免地与日俱增。医保基金的有限性和医疗服务的无限性之间的矛盾愈发凸显，医保基金收支平衡压力不断增大。发挥好医保“战略性购买”的作用，更深度地进行医保制度整合、管理统一、基金统筹、数据集中，进而提高基金使用效益，用同样的资金投入购买更好、更优质的医药服务，就成为当下深化医疗保障制度改革所必须关注的重要课题。
医保目录“六连调” 持续践行“战略性购买”理念
国家医保局组建以来，坚持“保基本”的定位，持续优化医保药品目录，群众用药保障水平得到显著提升。今年开展的国家医保药品目录调整，是医保局成立以来连续六年开展医保药品目录调整工作。过去五年，医保目录累计新增618种药品，涵盖新冠感染、肿瘤、心脑血管疾病、罕见病、儿童用药等临床治疗领域，大量新机制、新靶点药物被纳入目录范围。同时，调出43种临床价值不高、滥用明显、且有更优替代的药品，药品结构更加合理，医疗机构费用排名前20位的品种中，现在已经很少有疗效不确切、容易滥用的辅助性药品，取而代之的是重大疾病和慢性病的治疗性用药。现行版国家医保药品目录总数达到2967种，品种已涵盖临床治疗所有领域，广大参保患者临床用药保障需求得到了更好满足。
与此同时，巧妙利用专家谈判机制，对一批临床疗效显著但价格较为昂贵的专利、独家品种实现“灵魂砍价”，引导制药企业报出其能够接受的最低价格，在更好满足群众用药需求的同时，也大幅减轻了医药费用负担，截至目前，累计为患者减负超过5000亿元。仅2022年，协议期内275种谈判药报销1.8亿人次，当年累计为患者减负2100余亿元。
值得注意的是，医保在通过“灵魂砍价”为患者降低医疗负担的同时，也积极落实国家创新驱动发展战略，支持医药技术创新，让企业前期研发投入得到合理回报，从而提升其创新积极性，继续研发更多救急、救命的创新药，更好惠及患者。据统计，5年来，参与谈判的70个重大新药创制专项药品，有66个谈判成功，成功率达94%，快速实现临床应用。超过80%的新药现在能够在上市两年内纳入医保。2022年目录调整新增的108个谈判和竞价药品中，有105个是近5年上市的新药，相当一部分药品实现了当年获批、当年纳入医保目录。
对创新药的支持将在今年的国家医保目录调整中继续体现。在最新公布的目录调整配套文件《谈判药品续约规则》及《非独家药品竞价规则》征求意见稿中，对续约降幅计算公式进行了进一步的明确和细化。对此，多家医药行业、证券行业主流媒体解读认为，今年这套规则的关键词不再是“降价”，续约和重新谈判的降幅“温和且可预期”，让创新药上市后销售的预期变得稳定。
“战略性购买”在医保制度改革中还有哪些实践应用？
“战略性购买”是医保支付逻辑的彻底改变，是“供给侧”和“需求侧”双管齐下的根本性变革：一方面，聚焦人民群众的医药服务需求，通过医保的“筛选”让参保人能够获得更优质、更高效的医药服务；另一方面，通过约束和激励手段，促使医药服务供给方提供更加质优价廉的产品和服务，推动其逐步走上良性可持续发展之路。由此可以看出，在当前深化医保制度改革的整体部署中，医保药品目录调整只是“战略性购买”的一个部分。药品、医用耗材的集中采购和价格管理，以DRG/DIP为核心的支付方式改革，以及医疗服务价格改革，都正在按照这样的逻辑，推动医保从“被动支付”转向“主动挑选”，并逐渐形成强大导向。
在常态化推进药品和高值医用耗材带量采购改革方面。目前共开展了8批药品和3批高值耗材的集中带量采购，333种药品平均降价超50%，集采心脏支架、人工关节等8种高值医用耗材平均降价超80%，以斩断“带金销售”利益链为动力，促进一大批常见病、慢性病、重大疾病用药和高值医用耗材价格回归合理水平，连同地方联盟采购，累计减负约5000亿元。同时，高质量药品耗材可及性大幅提升，有效提升了一批高质量药品耗材的可及性。比如，集采药品中，患者使用原研药和通过一致性评价的仿制药这些高质量的药品比例由集采前的50%提高到90%以上。
在健全医保支付方式和激励约束机制方面，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。2022年，全国有206个城市实现住院费用按病种（DRG/DIP）实际付费。从实践效果来看，确实产生了参保群众个人医疗费用负担水平下降、医疗机构内部管理加强、医保管理服务能力提升的效果，初步达到了“患者得实惠、医保基金可持续、医疗机构得发展”的目标。
在推进医疗服务价格改革方面，全面建立医疗服务价格动态调整机制。重点围绕规范管理医疗服务价格项目、加强价格总量调控、探索分类形成价格、动态调整价格水平、监测考核改革运行5个方面，建立适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，适当调整手术、中医等体现技术劳务价值和能力的医院服务项目价格，支持公立医院高质量发展。
来源 | 中国医疗保险 梦瑶
编辑 | 王梦媛 刘新雨
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